マイカー共済キャンペーン 入力フォーム

１. ご応募される方（電通共済生協組合員）の情報

氏名
生年月日(半角)
個人コードまたは
マイカー共済契約番号(半角)
日中のご連絡先(半角)

２．応募資格に応じてご回答ください

必須
【あなたは次のどちらの応募資格に該当しますか？】

今回、新規見積もりをされた方　⇒　応募資格①
今回、新規見積もり者を「紹介」された方　⇒　
応募資格②

応募資格①「電通共済生協組合員」で新規見積もりをされた方（マイカー共済既加入、未加入を問いません）

ご紹介を受けた場合は相手方のお名前
見積もり番号または受付番号
※応募資格①の方で入力がない場合は、
キャンペーンの対象外となります。

応募資格②「電通共済生協組合員の新規見積もり者」をご紹介いただいたマイカー共済既加入の方

紹介した方のお名前
※応募資格②で入力がない場合は、
キャンペーンの対象外となります。

３. 下記のアンケートにお答えください

Q1.
ご自身、ご家族が所有されているお車の種類について、台数を入力してください。

※回答欄に数字を入力してください。

普通・小型乗用車・白地に緑文字／３ナンバー・白地に緑文字／５ナンバー
小型貨物・白地に緑文字／４ナンバー
自動二輪・総排気量が125ccを超える
軽四乗用・黄地に黒文字／５ナンバー・白地に緑文字／８ナンバー
普通貨物・白地に緑文字／１ナンバー
原付・総排気量が125cc以下
軽四貨物・黄地に黒文字／４ナンバー
キャンピング車・白地に緑文字／８ナンバー等・黄地に黒文字／８ナンバー
Q2.
「応募資格①」の方（資格②の方は回答不要です。）
お見積もりいただいた結果、ご契約中の
掛金（保険料）と比べていかがでしたでしょうか？
Q3.
自動車共済(保険)に加入される場合、重視されるものを優先度が高いものから3つ選んでください。
1番目
2番目
3番目
Q4.
運転する際、交通安全で日頃から特に心掛けている事を教えてください
Q5.
キャンペーンはどちらでお知りになられましたか？1つ選んでください。
Q6.
電通共済生協のマイカー共済に期待する事を1つ選んでください。
Q6を実現するにあたり、希望される事を具体的に入力してください。