共済金を請求する

※各種書類は所属の組合・組織にございます。共済金の請求はできるだけ早めにお願いします。

生命共済

死亡の場合(組合員本人、配偶者、子ども共通)
「共済金請求書 死亡・障害」に必要事項(請求人・本人記入欄のみ)をご記入いただき(共済金請求書記入例参照)、電通共済生協所定の「死亡診断書(死体検案書)」(医師に記入してもらってください)を添付し、所属の組合・組織にご提出ください。また、承諾書や戸籍謄本等をご提出いただく場合があります。
死亡診断書(死体検案書)については、「契約発効後2年以上経過した契約」は電通共済生協所定以外の死亡診断書(死体検案書)でも代用可能です。(コピー可)
共済金請求書記入例(1.0MB)
後遺障害の場合(組合員本人、配偶者、子ども共通)
「共済金請求書 死亡・障害」に必要事項(請求人・本人記入欄のみ)を記入のうえ(共済金請求書記入例参照)、電通共済生協所定の「後遺障害診断書」(医師に記入してもらってください)を添付し、所属の組合・組織へご提出ください。また、承諾書等をご提出いただく場合があります。
※後遺障害診断書については、原則、電通共済生協所定の用紙としていますが、交通事故による後遺障害の場合、自賠責保険(共済)で自動車損害賠償保障法第1級、第2級及び第3級の2・3・4と認定され、次の①と②の書類(コピー可)がセットで提出できる場合は電通共済生協の後遺障害診断書は省略できます。
  1. ①自賠責保険(共済)の後遺障害診断書
  2. ②自賠責保険(共済)の後遺障害等級認定票またはこれに準じる保険会社等の通知書
共済金請求書記入例(1.0MB)