共済金を請求する

※各種書類は所属の組合・組織にございます。共済金の請求はできるだけ早めにお願いします。

交通災害共済

  1. 事故にあったときは、すぐに警察へ届け出をしてください。
    ※共済金請求時には「公的事故証明書」が必要になります。
    ※自転車による自損事故でも「公的事故証明書」は発行される場合があります。
  2. 所属の組合・組織に連絡し「事故発生通知書」を記入のうえ、所属組合・組織に提出します。
    電通共済生協で、提出された「事故発生通知書」をもとに「交通災害共済」の共済金支払い対象の可否を判断します。
    ※事故発生通知書は、組合・組織または、下のPDFファイルをダウンロード、プリントして使用できます。
    事故発生通知書
    事故発生通知書記入例
  3. 治療終了後または、事故発生日から180日が経過した時点で、共済金請求に必要な書類（下表参照）を準備し、組合・組織にご提出ください。
    なお、提出いただく各証明書、診断書などの証明書料は、共済契約者さまご自身の負担となります。
必要な書類 入院・通院の合計日数が
10日以内		 入院・通院の合計日数が
11日以上		 障害 死亡
共済金請求書　交通災害共済★ ○ ○ ○ ○
交通事故証明書 ○ ○ ○ ○
診断書または施術証明書★ ○※1※2
治療申告書・承諾書★ ○※3
病院の診察券の写し等 ○
承諾書★ △ △ ○ △
後遺障害診断書★ ○
死亡診断書 ○※4
その他の必要書類 ○※5 ○※6
〇印は提出が必要な書類、△印は必要に応じて提出いただく書類です。
また、★印の書類は原則、電通共済生協所定の用紙となりますが、「診断書」「施術証明書」は、「受傷原因」および「入院期間・通院日」が明確に記載されている場合は、以下の書類を代替として対応します。
  1. 他の共済団体または保険会社等所定の診断書
  2. 自賠責保険（共済）の診断書および診療報酬明細書
  3. 医療機関所定の診断書
  4. 施術所所定の診断書
※1診断書…病院、診療所等において治療を受けた場合
※2施術証明書…接骨院、整骨院等において施術を受けた場合「柔道整復師」の資格のない指圧師・鍼灸師・整体師等の施術は対象になりません。
※3医療機関先ごとに記入してください。
※4死亡原因が交通災害による死亡であることが明らかな場合は、電通共済生協所定の「死亡診断書」を電通共済生協所定以外の「死亡診断書(死体検案書)」または市(区町村)役所その他、公的機関で発行される「死亡日・死因の記載のある証明書(死亡診断書付死亡届・死亡診断書記載事項証明書等)」で代用できます。
※5障害共済金を請求する場合、障害等級認定の参考としますので、以下の書類がある場合は添付してください。(1)労働者災害補償保険支給決定・支払振込通知書または支給決定通知書、(2)公務災害認定通知書、(3)自賠責共済(保険)の後遺障害診断書および後遺障害等級認定票(または認定票に準じる保険会社等の通知書)
※6契約者が死亡した場合で、同順位の受取人が複数人いる場合は、以下の書類全ての提出が必要です。(1)同順位者全員が記載されている戸籍謄本、(2)同順位者全員の委任状、(3)同順位者全員の印鑑証明

交通事故証明について

  1. 自動車安全運転センター発行の「交通事故証明書」
  2. 1.の証明書が取得できない場合
    対象事故 証明書
    1 交通事故の場合 以下のいずれかの証明書
    1. 自動車損害賠償責任共済（保険）支払通知書の写し
    2. 官公署の発行する救急用自動車出動証明書（出動場所が事故の発生現場のもの）
    3. 労働者災害補償保険請求書の写しおよび支給決定・支払振込通知書の写し
    4. 公務災害認定申請書ならびに公務災害認定通知書の写し
    2 列車、駅構内における事故の場合 専務車掌、駅長または助役の証明書☆
    3 航空機、船舶の事故 機長、船長、事務長または会社代表者の証明書☆
    4 エレベーター、エスカレーターの事故 その建物等の管理者の事故証明書☆
    5 道路通行中等の不慮の事故
    • がけ崩れ、土砂崩れ等
    • 火災または破裂・爆発
    • 建造物の倒壊、物の落下
    		 その道路等の管理者の証明書☆
    またはその建物等の管理者の事故証明書☆

    （注）☆がついている証明書は公印または証明者の氏名と私印が必要です。

  3. 1.2.の証明書が取得できない場合
    1. [1]第三者による「目撃者（現認）証明書」（電通共済生協所定の用紙）
      ※「目撃者（現認）証明書」は組合・組織にあります。
      下のPDFファイルをダウンロード、プリントしてもご利用できます。
      「目撃者（現認）証明書」
      ※契約者・事故当事者・親族・小学6年生以下の子、および被共済者(共済の対象となる方)と利害関係にある方を除く
    2. [2]示談書の写し（a.事故発生日時、場所の明記ｂ.当事者双方の住所・氏名の記入・押印ｃ.事故原因・状況の明確な記入ｄ.示談内容の記載e.立会人がいる場合は住所・氏名・押印を満たす書面であること）
    3. [3]免責証書の写し（損害賠償に関する承諾書）
  4. 1.～3.の証明書が取得できない場合
    1. [1]事故の記事を掲載した新聞等を提出(被共済者名が記載のもの)
    2. [2]海外旅行中の交通事故については、添乗員もしくは主催会社の証明書
    「共済金請求書記入例」